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                索??引??號 11370800004312466C/2021-04179 公開方式 主動公開
                發布機構 888棋牌游戏辦公室 組配分類 濟政字
                成文日期 2021-09-01 廢止日期

                濟政字〔2021〕46號 關於貫徹落實醫療保障體制改革意見進一步完善醫療保障政策體系的通知

                發布日期:2021-09-01 00:00 信息來源:888棋牌游戏辦公室 瀏覽次數: 字體:[ ]

                888棋牌游戏人民政

                關於貫徹落實醫療保障體制改革意見進一步

                完善醫療保障政策體系的通知

                 

                各縣(市、區)人民政府,濟寧高新區、太白湖新區、濟寧經濟技術開發區、曲阜文化建設示範區管委會(推進辦公室),市政府各部門,各大企業,各高等院校:

                為貫徹落實《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見的實施意見》(魯發〔2020〕18號)等規定,進一步完善醫療保障體系,提高醫保待遇水平,提升醫保基金使用效率,推動醫療保障工作健康運行,市政府確定對醫療保險政策進行調整完善。現就有關事項通知如下:

                一、擴大普通門診受益面

                (一)提高居民醫保門診統籌待遇。一個自然年度內,參保居民在鄉鎮(街道)衛生院、社區衛生服務中心(含基層中醫藥機構)發生的支付範圍內的普通門診醫療費用,取消10元的門診起付標準。參保居民發生的範圍內普通門診醫療費用,門診統籌基金支付比例普遍提高10%,支付比例不低於50%。一個自然年度內,居民基本醫療保險普通門診統籌基金最高支付限額由200元提高到300元。

                (二)擴大門診統籌就醫範圍。參保人員享受門診統籌待遇就醫範圍由縣域內擴大到市域內。居民和職工醫療保險門診統籌實行定點就醫管理。參保人員自願選擇以參保地為主的基層醫療機構進行就近簽約,在縣域外、市域內長期異地居住的,可就近選擇定點基層醫療機構進行簽約,發生的門診費用實行聯網結算。市內異地就醫費用聯網結算所需資金從門診統籌風險儲備金中列支,不足部分從醫保基金累計結余中列支,由市級醫保經辦機構統一結算。

                二、擴大門診慢性病保障範圍

                (一)增加門診慢性病病種數量。居民和職工醫保門診慢性病病種分別由60種、56種統一增加至79種,其中甲類病種9種、乙類病種70種。

                甲類病種包括:1.惡性腫瘤(包括白血病);2.尿毒癥;3.器官移植;4.血友病(A、B血管性血友病);5.再生障礙性貧血;6.0—17周歲腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童;7.嚴重精神障礙(包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相〔情感〕障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙);8.生長激素缺乏癥;9.肺動脈高壓。

                乙類病種包括:1.高血壓病(3級);2.冠心病;3.心肌病;4.慢性心力衰竭;5.心臟瓣膜病;6.非瓣膜性房顫;7.腦出血;8.腦梗塞;9.風濕性心臟病;10.血栓閉塞性脈管炎;11.下肢靜脈曲張;12.血管支架術後抗凝治療;13.瓣膜置換術後;14.肺間質纖維化;15.肺源性心臟病;16.慢性阻塞性肺疾病(慢性阻塞性肺氣腫);17.支氣管哮喘;18.支氣管擴張;19.慢性腎炎;20.慢性腎功能衰竭(失代償期);21.腎病綜合征;22.前列腺增生;23.糖尿病;24.甲狀腺功能亢進;25.永久性甲狀腺功能減退;26.系統性紅斑狼瘡;27.多發性硬化癥;28.強直性脊柱炎;29.真性紅細胞增多癥;30.原發性血小板增多癥;31.惡性貧血;32.特發性骨髓纖維化;33.骨髓增生異常綜合征;34.免疫性血小板減少;35.風濕性關節炎;36.類風濕性關節炎;37.股骨頭壞死;38.痛風;39.斯蒂爾病;40.幹燥癥;41.硬皮病;42.血管炎;43.白塞氏病;44.慢性肝炎;45.慢性乙型病毒性肝炎;46.慢性丙型病毒性肝炎;47.肝硬化;48.潰瘍性結腸炎;49.消化性潰瘍;50.克羅恩病;51.精神疾病;52.癲癇;53.重癥肌無力;54.帕金森綜合征;55.阿爾茨海默癥;56.運動神經元病;57.格林巴利綜合征;58.頸腰椎病;59.肺結核;60.肺外其他部位結核;61.耐多藥結核;62.廣泛耐藥結核;63.苯丙酮尿癥;64.肝豆狀核變性;65.半乳糖血癥;66.黃斑變性疾病;67.青光眼;68.視神經脊髓炎;69.銀屑病;70.慢性盆腔炎及附件炎。

                (二)降低起付標準。一個自然年度內,在中醫醫療機構發生的門診慢性病醫療費用,居民和職工醫保基金支付的起付標準降低100元;尿毒癥、血友病和重度精神病門診治療,居民和職工醫保基金支付不設起付標準。門診慢性病的起付標準與住院起付標準分別計算。

                三、提高居民醫保兩病門診醫療待遇

                患高血壓、糖尿病參保人員,在二級及以下定點基層醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用納入居民醫保基金支付範圍,取消起付標準,政策範圍內醫保基金支付比例由50%提高到60%。一個自然年度內,高血壓患者、糖尿病患者醫保基金最高支付限額由200元提高到300元,合並高血壓糖尿病患者以及糖尿病使用胰島素患者醫保基金最高支付限額由300元提高到600元。

                四、提高中醫藥醫保報銷待遇

                通過調整中醫藥醫保政策,促進中醫藥傳承創新發展。將符合條件的中醫醫療機構,全部納入醫療保險協議管理。在基層中醫醫療機構普遍開展居民和職工普通門診統籌。將中醫診療技術、中藥飲片和經批準的治療性醫院中藥制劑納入醫保基金支付範圍。在醫療機構使用中藥飲片、中醫診療技術和經批準的治療性中藥制劑發生的住院費用,居民和職工醫保基金支付比例提高10%。參保人員在中醫醫療機構住院治療,醫療費用住院起付標準降低100元。參保人員住院使用純中醫療法發生的醫療費用,起付標準降低100元,參保居民和在職職工醫保基金支付比例為90%,退休人員在二、三級醫療機構住院醫保基金支付比例為90%、在基層醫療機構支付比例為95%。

                五、完善醫保結算方式

                (一)實施醫共體醫保基金總額預算試點管理。在1—2個縣(市、區)試點醫共體醫保基金總額預算管理。試點縣(市、區)根據當年基金收支情況,扣除風險儲備金、門診統籌、縣域內非醫共體費用等基金後,剩余基金為醫共體醫保基金使用總額,由醫共體牽頭單位進行統籌使用,結余留用、合理超支分擔,醫療費用仍按現有模式結算支付。

                (二)撥付醫保周轉金。為減輕定點醫療機構資金墊付壓力,醫療保險經辦機構按上年度醫保基金結算醫院月平均資金額,預撥一個月的醫保周轉金,年終決算。

                (三)降低醫保保證金。在定點醫療機構發生的住院、門診慢性病、生育醫療費用,醫保經辦機構結算時,預留保證金由原來的5%降為1%。

                六、實行異地就醫普通門診醫療費聯網結算

                我市參保居民和職工異地就醫發生的普通門診費用,執行與本市醫療機構同等醫保政策,報銷比例等待遇標準不降低。按國家規定參加基本醫療保險的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、轉診轉院人員,出差、探親異地發生急診人員、異地個人賬戶刷卡結算人員,按參保地規定給予備案的其他異地門診就醫人員,以上人員中,已辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的備案人員,同步開通門診費用直接結算服務,無需另外備案,在備案的就醫省或地市選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構直接就診;其他有異地門診就醫需求的人員按照參保地政策規定需事先辦理異地就醫備案。

                七、切實加強醫療費用監督管理

                (一)加強醫療保險服務管理,嚴厲打擊欺詐騙保。各級醫療保障部門、財政部門、衛健部門要按照部門職責,認真貫徹執行《醫療保障基金使用監督管理條例》,強化基金支出監管,加強政策培訓和業務指導,規範醫療服務行為。各級醫療保障部門要加大監督檢查力度,常態化開展“雙隨機、一公開”執法檢查,充分利用智能監控系統進行全面篩查,實現定點機構監管全覆蓋,醫保費用支出全程跟蹤檢查,對發現問題及時糾正和處理;同時對定點醫院提報的結算資料要認真審核,及時撥付資金。各定點醫療機構要堅持首診負責制,切實做到合理治療、合理檢查、合理用藥;嚴格掌握入出院標準,嚴禁掛床、分解、冒名住院和串換變通等。各醫療保險經辦機構和定點醫療機構要進一步簡化經辦程序,提高工作效率,為廣大參保人員提供優質服務,切實維護參保人員的醫保權益,確保醫保基金安全運行。

                (二)強化醫療費用控制,大力推進醫療費支付方式改革。醫療費結算實行以“總額控制、半年調劑、年度決算”為主,以定額結算、單病種結算、日均費用結算等為補充的復合式結算辦法。各級醫療保險經辦機構要及時撥付醫療費用,完善對定點醫療機構服務質量的考核評價制度,加強對醫療保險醫師的信用檔案管理,有效控制不合理醫療費的發生。積極推進基於大數據的病種分值付費方式(DIP),按時完成國家試點任務。

                (三)建立基金分析預警機制,確保基金安全運行。各級醫療保障部門要建立基本醫療保險基金運行情況定期分析制度,將統籌基金累計結余和當期支付率作為基本醫療保險基金預警監測的重要指標,加強對基金運行情況的分析和預測。進一步強化基金的收繳、管理和使用,嚴格執行醫療保險基金專戶管理,完善基金管理內控制度,建立基金預算績效評價機制,強化預算執行監督,確保基金安全,促進全市醫療保險工作健康發展。

                本通知自2021年91日起施行,有效期至2024831日。

                 

                 

                888棋牌游戏         

                2021年9月1日        

                (此件公開發布)


                【文字版】濟政字〔2021〕46號 關於貫徹落實醫療保障體制改革意見進一步完善醫療保障政策體系的通知.docx

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